Adhérer à VSM

Pour soutenir nos actions et nos initiatives, vous pouvez nous rejoindre et devenir adhérent de l’Association VIE SANTE MERIGNAC en vous acquittant du montant de la cotisation annuelle de : 14€.

Devenir adhérent, c’est participer à la gouvernance de l’Association.

Lire la suite


Formulaire de 1ère demande

Vous pouvez nous soumettre une demande d'aide ou de soin qui sera prise en compte par nos services. Pour cela, nous vous remercions de bien remplir le formulaire ci-après. (*) champs obligatoires

Type de service : (*)


Donnée invalide
Vous êtes : (*)
Donnée invalide
Précisez :
Donnée invalide
Titre : (*)
Donnée invalide
Nom : (*)
Donnée invalide
Prénom : (*)
Donnée invalide
Téléphone : (*)
Donnée invalide
E-mail :
Donnée invalide
Expression de votre demande : (*)
Donnée invalide
Date de prise en charge souhaitée : (*)
Donnée invalide

Le bénéficiaire

Si la demande concerne une autre personne que vous, veuillez remplir les informations relatives au bénéficiaire

Nom : (*)
Donnée invalide
Prénom :
Donnée invalide
Âge / date de naissance :
Donnée invalide
N° rue :
Invalid Input
Adresse :
Donnée invalide
Complément d'adresse :
Invalid Input
Code Postal :
Invalid Input
Ville : (*)
Donnée invalide
Téléphone :
Donnée invalide
Médecin traitant :
Invalid Input
Téléphone du médecin traitant
Invalid Input

Personne à contacter

Si vous souhaitez que nous prenions contact avec une autre personne (famille, médecin...), vous pouvez le préciser ci-dessous

Contacter une autre personne : (*)

Donnée invalide
Nom : (*)
Invalid Input
Prénom :
Invalid Input
Lien avec le bénéficiaire :
Invalid Input
Téléphone : (*)
Donnée invalide
Plage horaire souhaitée :
Invalid Input
Valider

Votre demande

Pour faire appel à nos services pour la première fois,

cliquez ici.

 

maison-courrier cmjn

Recherche